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朝陽重型通運設備有限公司“7·14”起重傷害一般事故調查報告

  來源:朝陽市應急管理局 
評論: 更新日期:2020年04月24日

2019年7月14日15時30分許,朝陽重型通運設備有限公司在位于雙塔區他拉皋鎮新荒地村的朝陽博眾重型裝備制造有限公司廠院內東側機加車間的門口處進行吊裝作業時,發生一起起重傷害事故,造成1名作業人員當場死亡,直接經濟損失為110萬元。

事故發生后,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,朝陽市政府立即成立由市應急局、公安局、總工會等部門人員組成的“7·14”事故調查組展開事故調查工作,在事故調查過程中市監察委派員監督調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘察、查閱資料、詢問相關人員等方式,查明了事故發生的經過、原因,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防范措施?,F將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位概況

朝陽重型通運設備有限公司,成立于2006年6月12日,2016年4月8日依法取得由朝陽市雙塔區市場監督管理局頒發的《營業執照》,公司住所在朝陽市雙塔區,注冊資本人民幣伍佰萬元整,法定代表人魏某娟,實際控制人王某萍,營業期限自2006年6月12日至長期,經營范圍為建材機械設備及配件、礦山機械設備及配件、冶金機械設備及配件、化工產品(不含監控、易制毒、危險化學品)銷售、普通機械設備加工、維修;經營貨物的進出口業務。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

自2013年以來朝陽重型通運設備有限公司與朝陽博眾重型裝備制造有限公司簽訂《租賃承包合同》,合同約定:朝陽博眾重型裝備制造有限公司將雙塔區他拉皋鎮新荒地村廠院內的機加車間廠房及場地東半部分及設備租賃給朝陽重型通運設備有限公司,場地20噸通用橋式起重機由雙方共同使用。合同期限為1年,合同到期后繼續續簽,直至發生事故時合同仍在有效期內。

事故設備參數情況

1.電動葫蘆門式起重機(以下簡稱起重機)。起重機起升機構為3個電動葫蘆,兩個起重量為20噸(起升速度為0.06米/秒),一個起重量為10噸(起升速度為0.12米/秒),跨度12米,起升高度9米,大小車運行速度均為20米/分。

2.重型式貨車(以下簡稱貨車)。車牌號碼為遼NA2713,車輛所有人為朝陽訊通汽車運輸有限公司,車輛類型為重型倉柵式貨車,使用性質貨運,品牌型號為解放牌CA5311XXYP1K2L7T,發動機號碼51505242,外廓尺寸11993×2499×3895毫米。

3.起重物為鋼廠脫水器專用部件,分為銷圈和脫圈兩部分。銷圈和托圈整體為圓形,為方便運輸,加工成兩半圓型,并在每個半圓的開口筋骨處用工字鋼焊接成骨架以防止其變形。銷圈直徑4940毫米,總重量9546公斤;托圈直徑4940毫米,總重量9236公斤。

(四)事故現場勘查情況

事故現場位于雙塔區他拉皋鎮新荒地村朝陽博眾重型裝備制造有限公司廠院東側機加車間的門口處,遼NA2713貨車車尾正對東側機加車間門口,車頭向西,停放在起重機兩條軌道內。起重機停放在貨車右側。貨車的右側廂板全部打開,車廂內已平放裝有半圓型銷圈、半圓型托圈各1個,其中一個半圓型托圈平放在車廂前側,半圓型托圈的圓口一側朝向車廂左側;另一個半圓型銷圈平放在車廂后側,半圓型銷圈的圓口一側朝向車廂右側。兩個半圓型銷圈、托圈交錯擺放,剛好將兩個半圓型銷圈、托圈擺放在車廂內,且兩個半圓型銷圈、托圈的圓弧處突出出車廂外。事故地點位于貨車車廂內,前廂板右側與半圓型托圈夾角位置。

(五)死亡人員情況

李某寶,男,漢族,身份證號為21130319740210****,家住遼寧省朝陽市龍城區。2013年9月1日,朝陽重型通運設備有限公司與李某寶簽訂《勞動合同書》,合同約定雙方采取固定期限為自2013年9月1日起至2020年8月30日,李某寶主要從事車工和吊裝工作。2019年7月14日,朝陽重型通運設備有限公司在進行半圓型托圈和半圓型銷圈吊裝作業時,李某寶負責用卡扣將銷圈(或托圈)和絲索連接后,上到貨車車廂指揮吊車起吊及起重物擺放。在吊裝第二個半圓型銷圈時,他站在貨車車廂半圓型托圈與前廂板夾角狹窄位置,靠近起重物違章冒險指揮吊車起吊半圓型銷圈作業過程中,被起重物銷圈擠壓至死。朝陽市公安司法鑒定中心出具(朝)公(司)鑒(法醫S)字〔2019〕0082號《鑒定書》,鑒定意見為李某寶符合顱腦損傷死亡。

二、事故經過及救治情況

2019年7月14日13時,王某萍安排朝陽訊通汽車運輸有限公司遼NA2713貨車來到位于雙塔區他拉皋鎮新荒地村朝陽博眾重型裝備制造有限公司廠院東側機加車間的門口處,晏某安(朝陽重型通運設備有限公司經理)安排作業人員史某民、李某寶、陸某配合吊車往貨車上吊裝半圓型銷圈和半圓型托圈。吊裝過程中,晏某安負責吊車操作,史某民、李某寶、陸某三人負責用卡扣將銷圈(或托圈)和絲索連接,然后陸某和李某寶到貨車車廂上指揮吊車擺放起重物及解開絲索,史某民在地面負責輔助及瞭望。經四人合力先將半圓型托圈吊放在車廂前端(半圓型托圈的圓口一側朝向車廂左側),半圓型銷圈吊放車廂后部(半圓型銷圈的圓口一側朝向車廂右側),與半圓型托圈交錯平放在車廂內。15時30分許,李某寶站在車廂內,靠近前廂板右側與半圓型托圈夾角位置,指揮吊車將半圓型銷圈擺放在車廂內半圓型托圈上,發現半圓型銷圈未擺放到位,李某寶又指揮吊車升起進行調整。待起重物升起30-40厘米過程中,李某寶指揮吊車平移,在平移過程中,李某寶因躲閃不及,被起重物半圓型銷圈掛住下顎隨起重物吊起,身體被擠壓在車廂前廂板與起重物半圓型銷圈之間。見此情景,晏某安迅速將起重物向車廂右側平移3米左右,李某寶順勢被帶到車下。晏某安跑向李某寶看到他下顎處被撕裂變形,傷勢嚴重,立即撥打120急救電話,待120急救人員趕到現場后經確認李某寶已死亡。

三、事故原因及事故性質

(一)直接原因

吊車指揮人員李某寶靠近起重物指揮吊車的大小車同時啟動,在起重物升起及平移中,因躲閃不及,被擠壓在起重物與車廂板之間致死,是造成這起事故的直接原因。

(二)間接原因

1.企業主體責任不落實。未建立、健全本單位安全生產責任制,未制定安全生產管理制度和操作規程,未制定并實施安全生產教育和培訓計劃。

2.安全教育培訓流于形式。安全教育培訓只停留在口頭上提醒或班前會提示,不能保證從業人員具備必要安全生產知識,熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程,不能掌握本崗位的安全操作技能。導致從業人員安全生產意識淡薄,思想麻痹釀成事故。

3.現場安全管理混亂。危險性較大的吊裝作業現場未設置專門安全管理人員;特種作業人員未經培訓無證上崗,不具備本崗位操作技能,不了解事故應急處置措施,自我防護能力差。

(三)事故性質

經事故調查組調查認定,該起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對有關責任單位和責任者的處理建議

(一)對責任單位的處理建議

朝陽重型通運設備有限公司未依法履行安全生產主體責任。安全管理制度不健全,安全教育培訓流于形式,吊裝危險性作業未安排專門人員進行現場安全管理,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定,參照《安全生產行政處罰自由裁量標準》,建議對朝陽重型通運設備有限公司給予人民幣25萬元的行政處罰。

(二)對有關責任人的處理建議

1.李某寶,安全意識淡薄,違章冒險指揮吊裝作業,導致事故發生,對事故發生負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責任。

2.晏某安,朝陽重型通運設備有限公司經理,未能履行企業主要負責人職責,違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定,對事故發生負有領導責任。經查2018年度晏某安工資收入是24000元,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項之規定,參照《安全生產行政處罰自由裁量標準》,建議給予其處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰,即罰款人民幣7200元。

六、預防事故重復發生的措施

1.認真吸取此次事故教訓。朝陽重型通運設備有限公司要按照國家、省法律法規及時修定完善安全生產管理制度,建立健全安全生產責任制,嚴格執行國家有關法律法規和規章制度;

2.加強作業人員教育培訓。嚴格按照法律法規,加強企業作業人員的安全教育和技術培訓,以提高作業人員安全防范意識和依法依規操作的自覺性,不斷強化全體員工安全生產責任意識;特種作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格,取得《中華人民共和國特種作業操作證》后,方可上崗作業。

3.加強特種設備監管。負責特種設備安全監督管理部門要嚴格按照法律法規要求,加強對本轄區內特種設備生產、經營、使用單位和檢驗、檢測機構實施監督檢查,保證特種設備能夠使用安全。

朝陽重型通運設備有限公司“7·14” 起重傷害一般事故調查組

2019年9月6日

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